Proszę o przyjęcie dziecka:
do Żłobka „Krasnalkowo” z siedzibą w Czeladzi na:godzin dziennie z pełnym wyżywieniem
od dnia:

I. DANE O DZIECKU:

Data urodzenia:
Miejsce urodzenia
PESEL:
Adres zamieszkania:

II. DANE O RODZICACH (OPIEKUNACH)

1. Imię i nazwisko matki (opiekunki):
2. Imię i nazwisko ojca (opiekuna):
3. Adres zamieszkania:
4. Telefon kontaktowy:

III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU I RODZINIE
(np. alergie, dieta, stała choroba, wady rozwojowe, wskazania lekarskie)

IV. JA NIŻEJ PODPISANY/A OŚWIADCZAM, ŻE :

Mieszkam z dzieckiem na terenie Gminy Czeladźtaknie
Pracuję i samotnie wychowuję dzieckotaknie
Jestem rodziną zastępczą dla dzieckataknie

Δ